Cotation - Assurance Multirisque Habitation Questionnaire

QUESTIONNAIRE MULTIRISQUE HABITATION

DÉCLARATIONS DU PROSPECT Ce questionnaire d’assurance doit être dûment complété, daté et signé par le Prospect afin que l’Assureur puisse faire une offre. La remise de ce questionnaire n’engage ni le Prospect, ni l’Assureur à conclure un contrat d’assurance. Si une ou plusieurs informations du questionnaire ne correspondent pas à la situation d’une ou plusieurs des personnes à assurer, merci d’apporter les précisions utiles sur un document séparé.

I. IDENTIFICATION DU PROSPECT

- Nom ou raison sociale du souscripteur :

- Nom, prénom(s) du/des occupant(s) :

- Est-il propriétaire de chiens dangereux des catégories A ou B :

OUI

NON

Si oui, préciser le nombre :

- Adresse du risque (situation géographique : ville, quartier, N° parcelle, N° titre foncier si possible) :

- Numéro de cadastre :

II. CARACTÉRISTIQUES DE L’HABITATION

- Type de résidence :

Résidence Principale

Résidence secondaire

Autre (Préciser) :

- Type de logement :

Appartement

Maison – Villa

Autre (Préciser) :

- Usage principal :

Habitation

Professionnel

Autre (Préciser) :

- Logement meublé :

OUI

NON

- Valeur du bâtiment (si propriétaire) :

et/ou montant du loyer mensuel (si locataire) :

- Aménagements et Embellissements :

- Type de matériaux utilisés :

Matériaux en dur (brique, fer, béton, parpaing, …)

Matériaux légers (bois, …)

- Nombre de pièce(s) principale(s) (Hors cuisine, SDB, WC, buanderie) :

- Nombre de dépendance(s) (cave, garage, abris de jardin, …)

- Superficie totale

- Vérandas :

OUI

NON

- Volets :

OUI

NON

- Piscine :

OUI

NON

- Jardin :

OUI

NON

- Ce logement sera-t-il inhabité plus de 90 jours ? :

OUI

NON

Présence d’une clause de renonciation à recours dans le bail ?

OUI

NON

Si oui, préciser les termes de la clause :

-Moyens de protection et de prévention :

- Extincteurs :

OUI

NON

- Nombre :

- Alarme :

OUI

NON

- Détection de fumée :

OUI

NON

- RIA (Robinet Incendie Armée) :

OUI

NON

- Présence de grilles aux ouvertures :

OUI

NON

- Télésurveillance :

OUI

NON

- Badge :

OUI

NON

- Site gardienné :

OUI

NON

- Porte blindée :

OUI

NON

III. CONTENU

Montant du capital à assurer (mobilier, matériel électroménager, effets personnels, …) :

Dont :

Ascenseurs : (Nombre et Montant)

Groupe Electrogènes (Nombre et Montant)

Suppresseurs (Nombre et Montant)

Climatiseurs (Nombre et Montant)

Matériel Informatique : (Montant)

Fonds et Valeurs (Coffre Fort) : (Montant)

Mobilier : (Montant)

Matériel électroménager : (Montant)

Objets précieux (bijoux, objets en métal précieux, tableaux, sculptures, vases, collections…) :

OUI

NON

Valeur totale :

Attention : si la valeur de vos objets précieux est importante nous vous invitons à nous contacter afin d’étudier une offre personnalisée en parallèle de votre assurance multirisque habitation.

IV. QUALITÉ JURIDIQUE DE L’ASSURÉ

Propriétaire occupant

Co-propriétaire

Propriétaire non occupant

Propriétaire non occupant d’un logement meublé

Locataire total

Locataire partiel

Locataire en meublé

Occupant d’un logement de fonction

Occupant à titre gratuit

Syndic

À :

En deux exemplaires.

Signature du prospect :

Assurance Multirisque Habitation Questionnaire

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QUESTIONNAIRE MULTIRISQUE HABITATION

I. IDENTIFICATION DU PROSPECT

II. CARACTÉRISTIQUES DE L’HABITATION

III. CONTENU

IV. QUALITÉ JURIDIQUE DE L’ASSURÉ