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Risques de Particulier

Assurance Multirisque Professionnelle Questionnaire

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DÉCLARATIONS DU PROSPECT
Ce questionnaire d’assurance doit être dûment complété, daté et signé par une personne habilitée pour engager le Prospect afin que l’Assureur puisse faire une offre. La remise de ce questionnaire n’engage ni le Prospect, ni l’Assureur à conclure un contrat d’assurance. Si une ou plusieurs informations du questionnaire ne correspondent pas à la situation d’une ou plusieurs des personnes morales à assurer, merci d’apporter les précisions utiles sur un document séparé.

I. INFORMATIONS SUR LE PROSPECT

II. INFORMATIONS SUR LE(S) RISQUE(S)

Périodicité :
2. Avez-vous une comptabilité régulière ? :
3. Avez-vous un registre de comptabilité pour vos stocks de marchandises ? :
4. Qualité juridique du prospect :
5. Nature des murs :
6. Nature de la toiture :
7. L’immeuble contient-il des liquides inflammables ?
Si oui, en indiquez :
8. Aggravations :
→ Travail du Bois :
→ Peintures et vernis :
→ Liquides inflammables :
9. Protection / Prévention :
→ Extincteurs mobiles (clause 28A)
→ Robinets d’Incendie Armés (clause 28B)
→ Extinction automatique à eau / sprinkler (clause 28D)
→ Détection Automatique Incendie (clause 28E)
→ Service de sécurité :
→ Autres moyens de protection et prévention (extinction automatique ponctuelle, …)
→ Protection des ouvertes :
✓ Battants des portes :
✓ Battants des fenêtres:
10. Existe-t-il un dispositif de surveillance-vol électrique ou électronique en bon état de fonctionnement ? :
→ Installation d’alarme :
→ Caméra de surveillance :
→ Télésurveillance :
11. Existe-t ’il une Société de Gardiennage ?
12. Y a-t-il un coffre-fort ?
Si oui, indiquez les références ci-dessous
13. Le prospect fait-il transférer des fonds ? :
Si oui, indiquez :
✓ Mode de transport des fonds :
GENRE MARQUE & TYPE ANNEE D’ACQUISITION Nombre VALEUR (en FCFA) Actions
         
Nature du Matériel Marque Type N° de série Année de construction Valeur à neuf (en FCFA) Actions
         
16. Perte de marchandise en chambre froide (La garantie Bris de Machines doit avoir été souscrite) :
Désignations Prix unitaire En (FCFA) Nombre Montant total (en FCFA) Actions
       
18. Coulage & Liquides :
19. Pertes d’exploitation :
Désignations VALEURS À ASSURER (en FCFA) Actions
   

III. GARANTIES DEMANDÉES

IV. VALEURS À ASSURER

Désignations VALEURS À ASSURER (en FCFA) Actions
   

V. ANTÉCÉDENTS DU RISQUE

- Le prospect :
- A-t-il été assuré pour ce risque ?
- A-t-il déclaré des sinistres au cours des 3 dernières années ?
- Le précédent contrat a-t-il été résilié ?

VI. DÉCLARATION ET SIGNATURE

TRÈS IMPORTANT
Le prospect déclare sincères et, à sa connaissance, exacts, les renseignements ci-dessus, et certifie qu’ils ne comportent aucune restriction de nature à induire l’Assureur en erreur dans l’appréciation du risque proposé. Le Proposant reconnaît avoir été informé que toute réticence, fausse déclaration, omission ou inexactitude entraîne les sanctions prévues par la loi applicable et notamment par le Code des Assurances.