Cotation - Assurance Tous Risques Chantier Questionnaire

ANNEXE – QUESTIONNAIRE ASSURANCE TOUS RISQUES CHANTIER

DÉCLARATIONS DU PROSPECT
Ce questionnaire d’assurance doit être dûment complété, daté et signé par une personne habilitée pour engager le Prospect afin que l’Assureur puisse faire une offre. La remise de ce questionnaire n’engage ni le Prospect, ni l’Assureur à conclure un contrat d’assurance. Si une ou plusieurs informations du questionnaire ne correspondent pas à la situation d’une ou plusieurs des personnes morales à assurer, merci d’apporter les précisions utiles sur un document séparé.

Sauf exceptions, répondre aux questions posées, par OUI ou par NON. En cas d’absence de mention, la garantie concernée sera réputée non demandée.

I. INFORMATIONS GÉNÉRALES

Situation géographique du chantier :

Nom du projet :

Nom et adresse du Maître de l’ouvrage (Architectes, Bureau d’engineering, Bureau d’études, Ingénieur-conseil) :

Nom et adresse de l’entreprise principale :

Ancienneté de l’entreprise (Date d’établissement) :

Expérience de l’entreprise dans ce type de projet :

Références et listes des travaux similaires réalisés par l’entreprise :

Nom et adresse des autres entreprises sous-traitants travaillant à la réalisation du projet :

Le demandeur d’assurance est-il l’entreprise principale ou le sous-traitant ?

Oui

Non

II. DURÉE DE RÉALISATION DU PROJET

Début

Fin

Pour l'ensemble des travaux

Pour la construction (génie civil, bâtiments)

Pour le montage (matériels, équipements et machines)

Pour les essais :

. à froid

. à chaud ou en charge

Période de maintenance :

Durée de réalisation du projet :

Début :

Fin :

III. DÉCOMPOSITION DU PRIX DU PROJET

Valeur du contrat :

1) Décomposition du prix du contrat

Matériaux, fournitures équipements par lot (joindre le détail) :

Génie civil / Construction :

Charpentes métalliques :

Ossature : Béton / Acier / Autre - Portée :

Nombre d’étages :

Nombre de sous-sols :

Équipements mécaniques et électriques :

Divers :

Main d’œuvre :

(Si possible par catégorie)

Engineering et contrôle :

Engins de Chantier :

(Joindre la liste et les valeurs par engin)

2) Biens à assurer et ne faisant pas partie du contrat (fournis par le maître d’ouvrage)

Matériaux, fournitures, équipements :

Génie civil :

Charpentes métalliques :

Équipement électrique et mécanique :

Main d’œuvre :

Divers :

(si possible par catégorie)

Engineering et contrôle :

Engins de Chantier :

(Joindre la liste et les valeurs par engin)

IV. MODE D’EXÉCUTION DES TRAVAUX

1) Description des travaux à réaliser par lot ou par corps d’état
(Dans toute la mesure du possible, la description faite doit être complète - le cahier des charges techniques et les plans correspondants doivent être fournis)

Dimension de l’ouvrage :

Surface totale construite :

Volume de béton mis en œuvre :

Fondations (niveau, méthodes, mise hors d’eau) :

Terrassement :

Volume total :

Battages et forages de pieux :

Type :

Nombre

Assèchements et pompages :

Méthodes de construction / Procédés utilisés (Joindre un document explicatif si nécessaire) :

Les travaux donnent-ils lieu à démolition ? Si oui comment :

Y a-t-il usage d’explosifs :

Quantités utilisées :

Taille des charges :

Méthode d’utilisation :

Les travaux comprennent-ils le montage d’équipements mécaniques ou électriques ? Si oui, préciser les différents lots :

Si oui il y a-t-il responsabilité de l’entreprise durant les essais de ces équipements :

Période d’essais :

Description des essais :

2) Le chantier comporte-t-il des travaux :

a) de démolition ?

Oui

Non

b) de terrassements et puits, galeries, injections ?

Oui

Non

c) de battage ou forage de pieux ?

Oui

Non

d) de parois moulées ?

Oui

Non

e) d'usage d'explosifs ?

Oui

Non

f) d'étanchéité ?

Oui

Non

g) de reprise en sous œuvre ?

Oui

Non

h) d'assèchement et pompage ?

Oui

Non

i) de dérivation de cours d'eau ?

Oui

Non

j) de battage, arrachage de palplanches ?

Oui

Non

k) de transformation d'ouvrage existants ?

Oui

Non

En cas de réponse affirmative à une ou plusieurs de ces questions, joindre une note d'information et un plan de détail.

PRODUITS DANGEREUX OU INFLAMMABLES - à utiliser sur le chantier :

Nature, quantité, mode et lieu de stockage :

3) Organisation du chantier

L’entreprise principale réalise-t-elle tous les travaux par ses propres moyens ? :

Sinon y a-t-il :

Utilisation de la main-d’œuvre en régie ? :

Location d’équipements de chantiers ? :

Quels sont les travaux éventuellement sous traités ? :

Nature de ces travaux :

Coût des travaux sous traités :

Noms des entreprises sous-traitantes :

Quels sont les contrôles techniques prévus ? :

Le contrôle est-il effectué par un organisme indépendant ? :

Lequel ?

Installation de protection contre l’incendie :

Gardiennage prévu :

Fondations

Rapport géotechnique :

oui

Non

Type de fondation :

Nappe phréatique

Profondeur :

Au-dessus des fondations ?

Oui

Non

Responsabilité Civile

Milieu urbain :

Oui

Non

Distance des biens environnants :

V. COUVERTURE

Dommage matériel

oui

Somme assurée = Montant des travaux

Événements naturels

oui

Somme assurée = Montant des travaux

Erreur de conception

Oui

Non

Grèves, émeutes, mouvements populaires

Oui

Non

Engins de chantier (Joindre la liste)

Oui

Non

Biens existants

Oui

Non

Installations temporaires (baraques, entrepôts)

Oui

Non

Frais supplémentaires pour transport aérien

Oui

Non

Heures supplémentaires

Oui

Non

Frais de déblais

Oui

Non

Responsabilité Civile

Oui

Non

Croisée

Oui

Non

Maintenance visite

Oui

Non

Maintenance étendue

Oui

Non

Joindre au questionnaire :

1. Une copie du marché notamment du cahier des clauses techniques.
2. Un plan général des travaux avec plan de situation, plan de masse et principaux plans constituant le marché.
3. Le planning d'avancement des travaux,
4. Une note sur les réalisations antérieures et difficultés concernant les travaux analogues.
5. Rapport d'études de sol.

VI. DÉCLARATION ET SIGNATURE

TRÈS IMPORTANT
Le prospect déclare sincères et, à sa connaissance, exacts, les renseignements ci-dessus, et certifie qu’ils ne comportent aucune restriction de nature à induire l’Assureur en erreur dans l’appréciation du risque proposé. Le Prospect reconnaît avoir été informé que toute réticence, fausse déclaration, omission ou inexactitude entraîne les sanctions prévues par la Loi et notamment par le Code des Assurances.

Signature du prospect, précédée de la mention « lu et approuvé » :

Assurance Tous Risques Chantier Questionnaire

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