Cotation - QUESTIONNAIRE DE DEMANDE D’ETUDE DE CAUTIONNEMENT

QUESTIONNAIRE DE DEMANDE D’ETUDE DE CAUTIONNEMENT

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QUESTIONNAIRE DE DEMANDE D’ETUDE DE CAUTIONNEMENT

I°) PRESENTATION DE L’ENTREPRISE CAUTIONNEE OU GARANTIE

Nom ou raison sociale :

Adresse (siège social) :

Activité :

Forme juridique :

Capital social :

Date de création :

Votre téléphone

Télécopie

Email :

N° de Compte contribuable :

N° immatriculation caisse de sécurité sociale :

Références bancaires :

Répartition de l’actionnariat :

Principaux Actionnaires (Personne(s) physique(s) ou Morale(s	Pourcentage (%)	Fonction	Observations	Actions

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Nom

Prénom Nom

Age

Fonction (PDG, DG, Administrateur délégué, Gérant, etc.)

Effectif du personnel :

Expert-comptable et/ou commissaires aux comptes : Nom, adresse, téléphone

Nom

Adresse

Téléphone

II°) NATURE DE L’ACTIVITE DE L’ENTREPRISE ET PRINCIPAUX CLIENTS

Activité principale de l’entreprise (siège social, établissements secondaires et/ou bureaux annexes) :

Principaux clients :

III°) INDICATEURS FINANCIERS SIGNIFICATIFS DU PROPOSANT

Année précédente (N-1)	Prévisionnel année en cours	Chiffre d’affaires (H.T)	Domestique	Export	Résultat d’Exploitation	Carnet de commandes	Actions

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IV°) CAUTIONNEMENTS OU GARANTIES DEMANDEES

1°) Type de caution/garantie

1 Caution de Marchés Publics ou Privés

2 Cautions de Professions Règlementées

3 Cautions Douanières

4 Cautions Fiscales

5 Caution Fournisseurs

6 Caution pour Opérations Diverses

8 Autres Cautions

7 Caution de Crédit

2°) Détail sur le cautionnement sollicité

Entité Bénéficiaire de la ou des Caution (s)	Nature De la caution	Montant	Durée	Commentaires	Actions

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Les cautions demandées s’ajoutent-elles ou remplacent-elles une (ou des) caution(s) en vigueur ? (Préciser)

V°) RENSEIGNEMENTS SUR LES ENGAGEMENTS FINANCIERS ACTUELS DU PROPOSANT

1°) Cautionnements & garanties en vigueur

Structure garante, Nom	Structure garante adresse	Nature de la caution	Montant En cours Garantie	Echéance	Commentaires / Motif de la non reconduction	Actions

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2°) Crédits bancaires à court terme

BANQUES Nom	BANQUES Adresse	MONTANT DES EN COURS AUTORISES	MONTANT DES ENCOURS AUTORISES	MONTANT DES ENCOURS AUTORISES	GARANTIES DONNEES	Actions

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Commentaires :

3°) Crédits bancaires à long et moyen terme

Organisme Nom	Organisme Adresse	Date de la 1ère échéance	Capital emprunté	capital restant dû	Garanties données	Actions

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Commentaires :

VI°) SURETES POUVANT ETRE DONNEES EN CONTRE GARANTIE EVENTUELLE A L’ASSUREUR

1°) Caution personnelle et solidaire du dirigeant

Patrimoine immobilier

Personne se portant Garant	PATRIMOINE IMMOBILIER Adresse	PATRIMOINE IMMOBILIER Valeur estimée	PATRIMOINE IMMOBILIER Emprunt Restant dû	PATRIMOINE IMMOBILIER Loyer Annuel (Si bien en location)	PATRIMOINE IMMOBILIER Si biens sous hypothèque / Montant des hypothèques consenties	Actions

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Patrimoine Mobilier (Placement, Epargne, Assurance-Vie, etc.)

Désignation	Montant	Actions

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2°) Garanties données par la société (Nantissement de matériels professionnels, gage, hypothèque, dépôt espèce, contre-garantie de la société-mère, etc.)

VII °) SINISTRALITE ET ANTECEDENTS DU PROPOSANT

Les organismes de cautionnement précédents ou actuels ont-ils été appelés à payer en votre lieu et place ? OUI / NON
Si OUI, merci de préciser :

• Le nombre et date des appels :

Nombre

Date

• Le motif et le montant de chaque appel :

• La situation actuelle des appels :

Observations :

DOCUMENTS A JOINDRE

• Statuts de la société & Copie du registre de commerce • Plaquette de présentation de la société et Organigramme de la société • Curriculum vitae du ou des dirigeants • Etats financiers (Bilan et comptes de résultats) des deux (2) derniers exercices (Liasse fiscale ou bilan certifiés par commissaires aux comptes) / En cas de nouvelle création : Bilan de départ et compte d’exploitation prévisionnel (à la place des bilan et compte de résultat) • Modèle de l’acte de cautionnement sollicité (Conformément aux prescriptions du bénéficiaire) • Pour les cautions de marché (cahier appel d’offre ou copies des pages pertinentes (caution de soumission), copie du marché signé (caution restitution avance ou bonne exécution), procès-verbal de réception des travaux (caution dispense de retenue) • Copie du contrat commercial source de la demande de caution (cautions autres que cautions de marchés) Le demandeur soussigné certifie que les renseignements contenus dans la présente demande et les pièces jointes sont sincères et reflètent la réalité du risque.

Fait à