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Assurance Individuelle Accidents Entreprise Questionnaire

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ANNEXE – QUESTIONNAIRE INDIVIDUELLE ACCIDENTS CONTRAT ENTREPRISES

Nom du client :
DÉCLARATIONS DU PROSPECT
Ce questionnaire d’assurance doit être dûment complété, daté et signé par une personne habilitée pour engager le Prospect afin que l’Assureur puisse faire une offre. La remise de ce questionnaire n’engage ni le Prospect, ni l’Assureur à conclure un contrat d’assurance. Si une ou plusieurs informations du questionnaire ne correspondent pas à la situation d’une ou plusieurs des personnes morales à assurer, merci d’apporter les précisions utiles sur un document séparé.

I. COUVERTURE DES CADRES DE LA SOCIÉTÉ

Personnes Assurées Fonction Actions
   

II. COUVERTURE DES EMPLOYÉS NON-CADRES DE LA SOCIÉTÉ

Personnes Assurées Fonction Actions
   

III. COUVERTURE DES EMPLOYÉS TEMPORAIRES

Personnes Assurées Fonction Actions
   
Nom