Cotation - Assurance Santé Questionnaire

ANNEXE - QUESTIONNAIRE ASSURANCE MALADIE GROUPE RÉGIME MALADIE AUTOFINANCE ENTREPRISE

DÉCLARATIONS DU PROSPECT: Ce questionnaire d’assurance doit être dûment complété, daté et signé par une personne habilitée pour engager le Prospect afin que l’Assureur puisse faire une offre. La remise de ce questionnaire n’engage ni le Prospect, ni l’Assureur à conclure un contrat d’assurance. Si une ou plusieurs informations du questionnaire ne correspondent pas à la situation d’une ou plusieurs des personnes morales à assurer, merci d’apporter les précisions utiles sur un document séparé.

I. PROSPECT

Raison sociale

II. POPULATION À ASSURER

Assurés principaux :

Conjoints :

Enfants :

III. ÉTENDUE TERRITORIALE

Pays :

Afrique

Monde entier

pays

IV. CENTRE DE SOINS

Cliniques

Hôpitaux publics

V. TAUX DE REMBOURSEMENT

70%

80%

90%

100%

VI. MÉDECIN D’ENTREPRISE

Oui

Non

Si oui, est-il fait obligation de consulter le médecin d’entreprise ?

Oui

Non

VII. EXTENSION DE GARANTIE

Assistance

Oui

Non

VIII. TARIFICATION

Assistance

Oui

Non

Les cotisations sont-elles proposées par famille (Régime auto-financé) :

Oui

Non

Répartition des cotisation (%) :

Employé

Employeur

IX. HISTORIQUE PROSPECTS

- Avez-vous été déjà assuré en assurance classique ?

Oui

Si oui auprès de quel Assureur : Quel est votre dernier S/P :

- Avez-vous été déjà assuré en régime auto-financé ?

Oui

Non

Si oui auprès de quel Gestionnaire : Quel est votre dernier S/P :

À :

Le prospect

Assurance Santé Questionnaire

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