Cotation - Assurance Transport des Facultés Questionnaire

ANNEXE – QUESTIONNAIRE ASSURANCES TRANSPORT DES FACULTÉS MARCHANDISES TRANSPORTÉES PAR VOIE MARITIME, AÉRIENNE OU TERRESTRE

DÉCLARATIONS DU PROSPECT
Ce questionnaire d’assurance doit être dûment complété, daté et signé par une personne habilitée pour engager le Prospect afin que l’Assureur puisse faire une offre. La remise de ce questionnaire n’engage ni le Prospect, ni l’Assureur à conclure un contrat d’assurance. Si une ou plusieurs informations du questionnaire ne correspondent pas à la situation d’une ou plusieurs des personnes morales à assurer, merci d’apporter les précisions utiles sur un document séparé.

I. INFORMATIONS GÉNÉRALES

Nom ou Raison sociale :

1 → Nature de l’activité :

Le prospect agit-il comme expéditeur ?

Oui

Non

Agit-il comme destinataire ?

Oui

Non

Précisez la fréquence des expéditions :

2→ Renseignements concernant les marchandises :

Désignation et nature des marchandises(Préciser exactement la nature des marchandises)

Sont-elles neuves ou usagées ? :

Poids :

Dimension :

S’agit-il d’une réexpédition ?

Oui

Non

3→ Conditions de vente /achat :

Départ usine FOB – CIF/CFR – CAF/CIF

4→ Nature des emballages utilisés :

Sac (jute, polyester, papier, plastique, coton polyéthylène…

Fûts (neufs ou de réemploi)

Caisse (verre, bois, métal, palettes …)

Autres à préciser (cartons, boites, casiers …) :

5→ Conditionnement :

Vrac

Conteneur de groupage

Conteneur réfrigéré

Conventionnel

Conteneur complet de bout en bout

Autres à préciser :

6→ Poids et valeurs des marchandises :

Poids (si plusieurs voyages, indiquer le poids maximum)

Valeur de la marchandise :

• Valeur facture :

• Valeur assurée (pour un voyage) :

• Valeur maximale par expédition (si plusieurs voyages) :

7→ Risques spéciaux auxquels les marchandises peuvent être exposées en cours de transport :

Rouille

Oxydation

Déformation

Casse

Coulage

Mouille

Éraflures/Égratignures

Denrées périssables

Autres à préciser :

8→ Plein par Expédition/chargement et par mode de transport :

Maritime :

Terrestre/Fluvial :

Aérien :

Ferroviaire :

9→ Trajet des marchandises :

Au départ

Magasin

Port/Aéroport Embarquement

Si voyage complémentaire (indiquer le moyen de transport)

Au départ :

À l’arrivée :

Bien vouloir préciser si

Voyage direct

Voyage avec transbordement

→ Pays de destination :
À destination finale

Magasin

Port/Aéroport Débarquement

10→ Informations sur le transporteur :

Nom de l’engin :

Immatriculation :

Pavillon :

N° IMO :

N° Vol :

Âge de l’engin :

S’agit-il d’un transport pour propre compte ou pour compte tiers ?

Oui

Non

11→ Conditions d’assurances souhaitées :
Risques ordinaires (RO) :

Facultés Maritimes

Tous Risques

Événements Majeurs

Facultés Terrestres

Tous Risques

Accidents Caractérisés de Transport

12→ Extensions de couvertures optionnelles :

Accidents caractérisés + Vols et pillages consécutifs aux accidents caractérisés de Transport,

Accidents caractérisés + Vols et pillages consécutifs y compris les risques de chargement et déchargement,

Accidents caractérisés de transport + risques de chargement / déchargement, transbordement & déchargement + coulage + frais de sauvetage & sauvegarde + vols & pillages consécutifs aux accidents caractérisés.

13→ Risques Exceptionnels :
Risques de Guerre & Risques Assimilé

Facultés Maritimes

Facultés Aériennes

Facultés Terrestres

14→ Extension durée séjour à destination :

Droits de Douanes (surprime)

Pavillon navires (surprime)

Âge navires (surprime)

15→ Types de police à souscrire :

Police au voyage,

Police d’abonnement

Police Tiers Chargeurs

→ Statistiques

Estimation annuelle du volume d’importations :

Estimation du nombre annuel de voyages :

Avez-vous déjà assuré en transport des facultés ?

Oui

Non

Si oui, par quel Assureur ? :

17→ Antécédents du risque :

L’affaire est-elle déjà assurée ?

Oui

Non

À quelles conditions ?

Oui

Non

Le contrat a-t-il été résilié ou revalorisé ?

Oui

Non

Pour quels motifs ? :

18→ Sinistralité de la police sur les trois (03) précédents exercices :

Sinistres déclarés (en valeur) :

Sinistres réglés (en valeur) :

→ Le prospect a-t-il d’autres risques en portefeuille ?

Oui

Non

Bien vouloir rappeler le(s) numéro(s) de police :

Déclaration :
Le prospect dûment représenté par le soussigné déclare qu’à sa connaissance, les déclarations ci-dessus sont exactes, complètes et sincères. En cas de modification de ces informations entre ce jour et la date de prise d’effet du contrat, le soussigné s’engage à en informer CGA CI, qui se réserve alors le droit de modifier l’offre en accord avec l’Assureur. Lesdites informations font partie intégrante du contrat.

Cachet et Signature du prospect : (Précédé de la mention « Certifié Exact »)

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