Cotation - Responsabilité Civile Générale Questionnaire

DÉCLARATIONS DU PROSPECT
Ce questionnaire d’assurance doit être dûment complété, daté et signé par une personne habilitée pour engager le Prospect afin que l’Assureur puisse faire une offre. La remise de ce questionnaire n’engage ni le Prospect, ni l’Assureur à conclure un contrat d’assurance. Si une ou plusieurs informations du questionnaire ne correspondent pas à la situation d’une ou plusieurs des personnes morales à assurer, merci d’apporter les précisions utiles sur un document séparé.

I. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX

A. PROSPECT

Nom ou raison sociale détaillée

B. ACTIVITE DECLAREE

C. SITUATION DU RISQUE

Indiquer avec précision les lieux d’exploitation (bureaux, usines, magasins, entrepôts, etc. et, pour chacun d’eux, leur environnement (en milieu urbain, rural, en zone industrielle, isolé )

II. RISQUE D’EXPLOITATION

A. TRAVAUX EN ATELIER, EN USINE, EN ENTREPÔT, ETC…

1 – Le prospect utilise-t-il des engins de levage, de manutention ou de transport, tels que grues, ponts roulants, engins Ferroviaires ?

OUI

NON

Dans l’affirmative, préciser lesquels :

2 – Désire-t-il garantir sa responsabilité pour les dommages subis dans ses établissements par les biens de tiers qu’il Manutentionne ou qui lui sont confiés en dépôts ?

OUI

NON

3 – L’exploitation est-elle susceptible de causer des dommages de pollution, de corrosion ou d’autres effets nocifs ? :

B. TRAVAUX EXTÉRIEURS

1) Le prospect effectue-t-il des travaux de ?

✓ Pose, installation, montage ?

OUI

NON

✓ Réparation, entretien, maintenance ?

OUI

NON

2) Comportent-ils des travaux « par points chauds », notamment toutes opération de soudage, d’oxycoupage, de découpage à la flamme ou par tout moyen susceptible de provoquer une élévation de température ?

OUI

NON

3) Le prospect fait-il appel à des sous-traitants ?

OUI

NON

C. EFFECTIF ET SALAIRES :

✓ Nombre total de personnes :

✓ Salaires annuels bruts pour le dernier exercice :

Comprenant :

* Personnel de direction, sédentaire et commercial (Bureau- fabrication- vente)

Nombre

salaires

* Personnel effectuant des travaux extérieurs (Pose, installation, montage, réparation, entretien, Maintenance, etc.…)

Nombre

salaires

D. CHIFFRES D’AFFAIRES H.T.V.A. POUR LES TROIS DERNIERS EXERCICES :

EXERCICE	MONTANT HTVA en FCFA	Actions

Il n'y a pas de Entrées.

III. RISQUES APRÈS TRAVAUX

Le prospect désire-t-il garantir sa responsabilité après travaux ?

Oui

Non

IV. RISQUES APRÈS LIVRAISON

Le prospect désire-t-il garantir sa responsabilité après livraison des produits, marchandises, matériels ?

Oui

Non

V. TERRITORIALITÉ

Les garanties du contrat s’appliquent-elles :

✓ En Côte d’Ivoire uniquement

✓ Dans le Monde Entier à l’exclusion des USA et le CANADA

VI. ANTÉCEDENTS DU RISQUE

❖ Le prospect a-t-il enregistré des sinistres au cours des 24 derniers mois ?

Oui

Non

Dans l’affirmative :

Année de survenance

Nature des réclamations

Montant des demandes

❖ Le prospect était-il assuré ?

Oui

Non

Si Non, indiquez le motif de résiliation :

Dans l’affirmative, indiquez le nom de la Société d’assurance :

o Le contrat est-il toujours en cours ?

Oui

Non

VII. AUTRES DÉCLARATIONS ET CLAUSES DÉMANDÉES

VIII. DÉCLARATION ET SIGNATURE

TRÈS IMPORTANT
Pour permettre à l’assureur de donner une suite aussi rapide que possible à cette proposition, il est nécessaire de fournir l’ensemble des renseignements prévus. Le prospect déclare sincère et, à sa connaissance, exacts les renseignements ci-dessus et certifie qu’ils ne comportent aucune restriction de nature à induire l’assureur en erreur dans l’appréciation du risque.

Le prospect :

La signature doit être précède de la mention : lu et approuvé

Responsabilité Civile Générale Questionnaire

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